CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

ALUMNO: JAIRO MACIAS ROSERO

ESTUDIANTE:SEGUNDO SEMESTRE EN ENFERMERÍA TECNOLÓGICA

AÑO: 2018-2019

TEMA DE PUBLICACIÓN

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

HISTORIA

En 1975, el Dr. Tarasconi, del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Passo Fundo (Passo Fundo, Río Grande del Sur, Brasil), inició su experiencia con resección de órganos pélvicos por laparoscopia (salpingectomía), que fue primeramente relatada en el tercer congreso de la AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopic), realizado en Atlanta (Georgia), en noviembre de 1976. Esta nueva técnica quirúrgica laparoscópica fue posteriormente publicada en una revista médica estadounidense en 1981.¹​ Este fue el primer relato acerca de una resección laparoscópica registrado en la literatura médica.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La cirugía laparoscópica o “mínimamente invasiva” es una técnica especializada para realizar cirugía. Anteriormente, esta técnica se usaba por lo general para cirugía ginecológica y de vesícula biliar. Durante los últimos 10 años, el uso de esta técnica se ha ampliado e incluye la cirugía intestinal. En la cirugía tradicional “abierta”, el cirujano usa una sola incisión para entrar al abdomen. La cirugía laparoscópica usa varias incisiones de 0.5 a 1 cm. Cada incisión se denomina “puerto”. En cada puerto se inserta un instrumento tubular conocido como trocar. Durante el procedimiento, a través de los trocares se pasan instrumentos especializados y una cámara especial llamada laparoscopio. Al iniciar el procedimiento, el abdomen se infla con el gas llamado dióxido de carbono para proporcionar al cirujano un espacio de trabajo y visibilidad. El laparoscopio transmite imágenes de la cavidad abdominal a los monitores de video de alta resolución del quirófano. Durante la operación, el cirujano observa las imágenes detalladas del abdomen en el monitor. El sistema permite que el cirujano realice las mismas operaciones que la cirugía tradicional pero con incisiones más pequeñas.

En ciertos casos, el cirujano puede elegir usar un tipo de puerto especial que es lo suficientemente amplio como para insertar una mano. Cuando se usa un puerto para mano, la técnica quirúrgica se llama laparoscopia "asistida con la mano". La incisión necesaria para un puerto para mano es más grande que las demás incisiones de laparoscopia, pero es normalmente más pequeña que la incisión para cirugía tradicional.

¿Cuáles son las ventajas de la cirugía laparoscópica?

En comparación con la cirugía tradicional abierta, los pacientes sienten menos dolor, tienen un período de recuperación más breve y hay menos cicatrización con la cirugía laparoscópica.

¿Qué tipo de operaciones puede realizarse con la cirugía laparoscópica?

La mayoría de las cirugías intestinales puede realizarse con la técnica laparoscópica. Éstas incluyen la cirugía para la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer, prolapso rectal y estreñimiento grave.

Anteriormente, había preocupación por la seguridad de la cirugía laparoscópica en las operaciones de cáncer. En la actualidad, varios estudios en los que participaron cientos de pacientes han demostrado que la cirugía laparoscópica es segura para ciertos cánceres colorrectales.

¿Qué tan segura es la cirugía laparoscópica?

La cirugía laparoscópica es tan segura como la cirugía tradicional abierta. Al iniciar una operación laparoscópica, se inserta el laparoscopio a través de una incisión pequeña y cercana al ombligo. El cirujano inspecciona primero el abdomen para determinar si es seguro realizar una cirugía laparoscópica. Si hay una gran inflamación, o si el cirujano encuentra otros factores que impiden ver claramente las estructuras, puede tener que hacer una incisión más grande para terminar la operación de manera segura.

Toda cirugía intestinal implica un cierto riesgo, tal como complicaciones relacionadas con la anestesia y hemorragias o complicaciones de infección. El riesgo de toda operación lo determina en parte la naturaleza de la operación específica. La salud general de la persona y otros problemas médicos también son factores que afectan el riesgo de cualquier operación. Usted debe hablar con el cirujano acerca de su riesgo en particular para alguna operación.

Ventajas de la cirugía laparoscópica

Dado que se trata de una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, la cirugía laparoscópica presenta varias ventajas respecto a la cirugía abierta:

• Recuperación más rápida
• Heridas más pequeñas
• Menos sangrado
• Suturas más precisas
• Menor separación de tejidos para acceder a la zona a tratar
• Incorporación a la actividad normal más rápida
• Resultados similares o superiores a la cirugía abierta

DESCRIPCIÓN       GENERAL    DEL    PROCEDIMIENTO

Esta cirugía consiste en realizar las operaciones de los diferentes órganos abdominales sin abrir el abdomen como lo hace la cirugía clásica (CC). Para lograr su                              objetivo.

la Cirugía Laparoscópica (CL) utiliza una micro cámara de televisión compuesta de un teles-copio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen (Lámina 2:1). Este dispositivo permite una magnificación de la imagen 20 veces el tamaño normal, cuyo resultado final se aprecia con gran nitidez en un monitor.

Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a través del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fría, transmitida a través de fibra óptica A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja de Verres) previamente colocada en la pared abdominal .

Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (más o menos 3-4 lts en el adulto promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio a manera de una carpa que permita que la cámara se desplace en un espacio real como en un set de televisión.

Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos instrumentos quirúrgicos son los trócares, cuya longitud es de 33-40 cm y su diámetro entre 10 y 5 mm (Lámina 3:1).

Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de CO2 del Neumoperitoneo.

La presión recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalación y durante el tiempo que dure la operación, deberá bajarse a 12 ó 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la capnografía (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre).

Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas de entrada de los trócares que se hubieran puesto. Se supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisión en la pared abdominal.

TORRE O COLUMNA DE LAPAROSCOPÍA

Es  uno  de  los  elementos  fundamentales  del  material  laparoscópico  y  debe  estar Compuestos por aparatos de calidad y fiabilidad. Está

 Compuesta en esencia por un monitor, una fuente de luz, un

 Sistema de insuflado y una  cámara  con  la  óptica  o  laparoscopio.  Opcionalmente  es  aconsejable  el  empleo  de una videograbadora sobre todo en el inicio del aprendizaje. Todos estos componentes se

organizan  en  un  armario  móvil  que  permite  su  desplazamiento  para  posicionarlo.

Cómodamente frente al cirujano, suele tener un interruptor central que pone en marcha el conjunto completo.

•    La Videocámara (Lámina 3:3)

Es pequeña y de alta resolución. (Lámina 3:3) Puede ser de un chip como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida y con menos interferencias. Lo último son las cámaras de sistema digital. 

En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las imágenes que han de guardarse en una videograbadora, éste se realiza desde el cabezal de la cámara.

•    La Fuente de Luz Fría (Lámina 4:2)

Permite generar una luz parecida al día que varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin

      El rango es el siguiente:

      Luz halógena 3500 grados Kelvin

      Luz halídica o halogenuro metálico 5600 grados Kelvin 

      Luz Lámpara zeta 5600 grados Kelvin

      Luz de Xenón 6000 grados Kelvin

Con las cámaras actuales que son súper sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz más blanca y más parecida a la luz del día.

•    Insuflador (Lámina 2:2)

Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrónico y automático. Podemos graduar la presión del abdomen en forma previa, igualmente podemos graduar el flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automático porque insufla cuando baja de la presión programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite que el espacio de trabajo sea constante y facilite la cirugía.

En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no sólo se detienen al llegar a la presión deseada sino al momento en que sube la presión a 20. Cuando el paciente puja la máquina, automáticamente extrae el CO2. La humidificación y calentamiento del gas a 37 grados son dos características de las últimas generaciones. 

•    Monitor, VCR o Videoprinter (Lámina 3:2)

        

Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar (lámina 3:2). Se requiere que sea de alta resolución y que siempre se acompañe de un sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS o S-VHS si se quiere

Una imagen regular o de mejor resolución respectivamente.

El Videoprinter se utiliza para registrar imágenes a manera de fotografía de la operación y que éstas puedan archivarse en la historia clínica (Lámina 4:1).

Instrumental Básico (Lámina 4:1)

      Laparoscopio 10 mm, 0 grados 

       Laparoscopio 10 mm, 30-45 grados

       Aguja de Verres

      Grasper de 5 mm con cremallera

      Grasper de 5mm sin cremallera

      Pinza de Maryland de 5mm

      Tijera descartable de 5mm

      Pinza extractora de vesícula de 5mm

      Electrodo de gancho 5mm monopolar

      Electrodo de bola 5mm monopolar

      Cable monopolar

      Pinza de coagulación bipolar

      Cable bipolar

      Aplicador de clips de titanio de 10mm

      Portagujas de 5mm

      Empujanudos de 5mm

      Aspirador irrigador de 5mm

      Reductor de metal de 10 a 5mm

      Trócares de 5mm

      Trócares de 10mm

      Trócar de hasson

    Opcional

      Set de Mini Laparoscopía

      Set de trócares de 12mm, 15mm, 18mm

      Set de Cirugía Avanzada que incluye:

      Pinzas de Babcock

      Separadores en abanico

      Pinza en anillo tipo Foester

      Pinza de Maryland de 10mm

      Clamps intestinales

      Clipadoras de 5mm

      Tacker

      Trócar balon

      Endosuturas lineales y circulares

      Bisturí armónico ultrasónico

      Ecografía Laparoscópica operatoria

Electrobisturi, electrocauterio, etc.

.    Procedimiento Técnico de la Laparoscopía

La laparoscopía es un procedimiento que tiene varias etapas:

      Neumoperitoneo

      Instalación de trócares

      Procedimiento quirúrgico

Exsuflación y retiro de los instrumentos

El Neumoperitoneo

Consiste en la insuflación de un gas inerte en la cavidad peritoneal a través de una aguja de Verres (aguja con protección para no dañar las vísceras). El gas que se utiliza es el CO2 pero pueden utilizarse el helio y el óxido nitroso. La presión a la que se debe trabajar laparoscópicamente es máximo 12 mm de Hg. Esta presión se debe mantener constante, lo que se logra a través del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula automáticamente por sistemas electrónicos). Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflación a 1 lt por minuto, con lo cual se puede evaluar si la presión inicial es correcta y descartar que la aguja de Verres pueda estar en situación incorrecta y estar insuflando en un órgano o en una vena o arteria. Pasado el primer litro ya se podrá aumentar el flujo a 15 lt o más.

Si la presión del CO2 sube a 15 se van a tener múltiples problemas, como sucedía al principio: el enfisema subcutáneo, disminución del retorno venoso por retención en el área esplácnica e ingurgitación yugular, sobrecarga ventricular y congestión, incremento de la capnemia (CO2 en sangre) y la capnografía (CO2 exhalado), lo cual no es muy recomendable porque puede provocar daño, en especial en el paciente anciano.

Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habría espacio para el desplazamiento de los instrumentos y manipulación de los órganos.

.    Instalación de Trócares

El primer trocar debe instalarse generalmente por el ombligo, para lo cual se hace una incisión radial o en el fondo del ombligo. Previa tracción de la pared hacia arriba, debe hacerse presión suave y permanente, con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la activación del sistema de protección que tienen los trócares. Una vez hecho esto se retira el mandril o trocar o punzón y se abre la válvula para comprobar la salida libre del gas, con lo cual se confirma su correcta posición. Seguidamente se colocan los trócares en el abdomen de acuerdo al tipo de operación programada, 3, 4 o más trócares del calibre que el cirujano considere, 2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc.

.    Procedimiento quirúrgico

Toda operación se inicia con una laparoscopía diagnóstica recomendándose como rutina usar el análisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando desde las 12 que será el ligamento redondo. Luego se procederá a la operación propuesta ubicando los trócares dependiendo del órgano a operar.

2.4.    Exuflación y retiro de los instrumentos

Terminada la operación se deberá lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el líquido y gas remanente. Posteriormente se retiran los trócares y se suturará la aponeurosis en todos los espacios dejados por los trócares de 10 o más mm de diámetro para evitar las eventraciones.

3.         Estado Actual de la           Laparoscopía 

Con todo este equipo e instrumental se inició la era de la Cirugía Laparoscópica, iniciando con la gran difusión de la colecistectomía para luego extenderse a otros órganos y a   otras             especialidades.

La colecistectomía laparoscópica primero, luego colangiografía operatoria, luego la exploración de vías biliares por laparoscopía, coledocoscopia y derivaciones biliodigestivas; es decir, toda la cirugía biliar realizada con técnicas mini invasivas.

El primer Gold Standard (indiscutible indicación) fue la colecistectomía laparoscópica.
La vesícula fue el inicio, luego las hernias (en 1990 se indicaban sólo las recidivadas y bilaterales). Hoy en día, dependiendo del cirujano, pueden hacerse casi          todas, con excepciones en             niños. 

La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos. Se realizó la primera en 1983. Esta técnica, a la que en un inicio éramos pocos los suscritos, es cada vez más popular. En la apendicitis aguda, al inicio se indicó la vía laparoscópica en las peritonitis, hoy en día se consideran todos los estadíos. Si bien es cierto que las complicadas son las que más se benefician del método, también es cierto que muchas apendicitis simples pueden tener factor de error, sobre todo en mujeres jóvenes y ancianos. Estos se benefician con esta técnica porque el error se minimiza y permite orientar el tratamiento quirúrgico y solucionarlo también por laparoscopía. Justamente, esta fue la puerta de entrada hacia el manejo del abdomen agudo y el trauma abdominal, lo que derivó en la creación del capítulo de la Cirugía Laparoscópica de Emergencia.

La laparoscopía tiene un papel importante en el trauma y el abdomen agudo ya que puede esclarecer un diagnóstico, o cambiarlo. Muchas veces con el verdadero diagnóstico se hace innecesaria la cirugía, y evitando incisiones y abordajes inadecuados, se ayuda al paciente a resolver el problema con un mínimo trauma. Hoy podemos decir que en nuestra práctica consideramos este método como de primera elección en el manejo del abdomen agudo y trauma.

Las Hernias inguinales y las eventraciones son patologías que se manejaron desde un inicio por laparoscopía, pero la madurez de la técnica se logró en el año 1992 y desde allí son   muchos los             adeptos. 

El bazo y las enfermedades hematológicas se han visto también abordadas por laparoscopía. La esplenectomía laparoscópica la estamos realizando principalmente en las púrpuras trombocito-pénicas idiopáticas, en donde se logran muy buenos resultados con muy baja morbilidad.

Otras enfermedades abordadas son la esferocitosis, los linfomas, los tumores benignos, el trauma esplénico, etcétera. Hoy ya se considera a la esplenectomía laparoscópica como gold             standard        también.

El síndrome de reflujo gastroesofágico y la hernia hiatal sintomática con esofagitis, tienen ya una solución por laparoscopía, probadamente mejor que la cirugía       abierta.

La calma absoluta de los síntomas que experimentan los pacientes hace que cada vez estemos operando más casos con mejores resultados. Los buenos resultados están en relación directa con la evaluación preoperatoria en forma integral, vía radiografías, endoscopías y biopsia, manometría y pHmetría esofágica. Si a esto se le agrega una buena técnica quirúrgica laparoscópica, hecha por un cirujano entrenado, los resultados son muy buenos. Al regresar a su lugar la hernia hiatal y restablecer el mecanismo valvular de la unión gastroesofágica, habrá una desaparición absoluta de los síntomas. Esto debe ser claro al analizar esta patología, pues su alta frecuencia hace que frente a intratabilidad y severidad de la esofagitis de reflujo, se deba plantear cirugía laparoscópica.

La cirugía de colon también tuvo muchos cirujanos como Jacobs y Plasencia en USA, quienes realizaron todos los tipos de colectomías por laparoscopía con resultados muy favorables y que ya se aplican hasta en cáncer de colon con ciertas indicaciones muy           precisas. 

Nuestra experiencia en Lima es más limitada por el costo de materiales de sutura mecánica. Preferimos las técnicas asistidas, esto quiere decir que se realiza todo el procedimiento por laparoscopia y que en determinado momento se abre cavidad con una mini incisión por donde se extrae la pieza, se reseca y se anastomosa manualmente el colon, abaratando los costos en más del 40%. Como los resultados son idénticos preferimos esta modalidad.
Dentro de las patologías que hemos tratado por técnicas mini invasivas están: colectomías derecha e izquierda, abdomino-perineales, prolapso rectal, sigmoidectomías por vólvulo y divertí-culos, cierre de colostomías.

La Cirugía gástrica es otra de las cirugías que estamos haciendo por laparoscopía. Vagotomía ultraselectiva por úlcera duodenal, sutura por perforación gástrica, gastroenteroanastomosis por obstrucción, gastrostomías para nutrición como complemento de otros procedimientos. Algunas escuelas como la de Ballesta en Barcelona ya está realizando gastrectomías por cáncer con resección ganglionar tipo DII, esto se puede realizar pero requiere de mucho entrenamiento.

La cirugía de suprarrenales se realiza muy cómodamente por laparoscopía. Tumores, Síndrome de Cushing, quistes, entre otras patologías, son ya de uso en nuestro medio y nosotros hemos realizado con éxito varias adrenalectomías. Se han hecho abordajes transperitoneales y retroperitoneales dependiendo de las dimensiones del órgano a   extirpar.

Hay una miscelánea de procedimientos que se han realizado por laparoscopía y que podemos enumerar: tiroidectomía, paratiroi-dectomía, vaciamiento axilar, linfadenectomía retroperitoneal, estadiaje en cáncer, várices de miembros inferiores, etcétera.

•    La Laparoscopía en otras especialidades

Urología: Quistes renales, ureterolitotomía, exploración retroperitoneal, linfadenectomía pélvica del cáncer de próstata, etc. Ginecología: Quistectomias, histerectomías, cauterización de endometriosis, miomectomías, liberación de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas, etc. Cirugía de tórax: biopsias, resecciones, adherencias, etc. Traumatología: artroscopia de rodilla, hombro, tobillo, para reparación de menisco y reparación de ligamentos. Otorrino: cirugía de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc. Pediatría: apendicectomía, reflujo, etc. Emergencia: apendicitis aguda, perforación de úlcera, trauma abdominal, etc. Como Videoendoscopia: se está viendo una aplicación cada vez mayor en la medicina, como por ejemplo: En Dermatología se usa la imagen magnificada de la cámara de video para observar mejor las lesiones de piel y tomar fotos y archivar en video En oftalmología los fondo de ojo y las lesiones pequeñas que se pueden registrar a través del video o printer Patología. La imagen a través del microscopio permite la magnificación de la imagen y registrarla para ilustración con video o fotografía Podríamos mencionar muchas otras especialidades que se están agregando a la larga lista de lo que hoy podríamos llamar la Videomedicina.  La imagen y el video pueden ser enviados a través de internet a cualquier otro usuario a otro hospital al otro lado del mundo.